Voraussetzungen und Antrag für eine Pflegeeinstufung
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Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff
Zum 01. Januar 2017 wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der das bisherige System der drei Pflegestufen und der Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz durch fünf neue Pflegegrade ersetzt. In den neuen Pflegegraden werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen. Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs verschiedenen Lebensbereichen mit unterschiedlicher Gewichtung ermittelt und zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.
Pflegestufe 0
Bei psychischen und dementiellen Erkrankungen wurde der Hilfebedarf bislang nur unzureichend berücksichtigt, wenn der Zeitaufwand für die Pflege nicht für die Pflegestufe 1 ausreichte. Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, haben nun einen Anspruch auf die sogenannte Pflegestufe 0 und somit auf Erstattung der Kosten, die ihnen im Rahmen der Inanspruchnahme von zugelassenen Betreuungs- und Entlastungsleistungen entstehen. Dies sind aktuell 104 Euro (Grundbetrag) bzw. 208 Euro (erhöhter Betrag) pro Monat. Darüber hinaus wurden weitere Leistungsverbesserungen für diese Menschen eingeführt: Sie erhalten bis zur Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs mehr und – mit der häuslichen Betreuung – auch zielgenauere Leistungen.
Pflegestufen
Pflegestufe I
Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) erforderlich ist. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Pflegestufe II
Schwerpflegebedürftigkeit
Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten ein Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) erforderlich ist. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
Pflegestufe III
Schwerstpflegebedürftigkeit
Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege so groß ist, dass er jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht (rund um die Uhr) anfällt. Zusätzlich muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen müssen.
Härtefallregelung
Sind die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt und liegt ein außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand vor, kann die Härtefallregelung in Anspruch genommen werden. In diesem Fall gibt es höhere Sachleistungen.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit.
Regelung der Pflegebedürftigkeit
Sind Sie auf Pflege und Hilfe im Alltag angewiesen, so können Sie anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt lt. § 37 SGB XI voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Derzeit gibt es - je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit - vier Pflegestufen (0-III). Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI geregelt:
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.
(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des § 37 SGB XI Abs. 1 sind:
Körperpflege
In den Bereich Körperpflege gehören: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung.
Ernährung
Zum Hilfebedarf im Bereich Ernährung gehören die Zubereitung der Nahrung sowie die Unterstützung beim Essen und Trinken.
Mobilität
Hilfe beim Gehen, Stehen, Treppensteigen, Aufstehen, Zubettgehen, An-/Auskleiden, Verlassen der Wohnung
Hauswirtschaftliche Versorgung
Einkaufen, Kochen, Spülen, Saubermachen, Wechseln der Bettwäsche, Waschen, Heizen u.ä.
Antrag auf Pflegeeinstufung
Den Antrag auf eine Pflegeeinstufung stellen Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse. Diese sendet Ihnen auf Wunsch einen Vordruck zu. Nach Einreichen des Antrags wird vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) mit Ihnen oder der betreuenden Person, ein Termin zur Erstellung eines Gutachtens vereinbart, um einen Eindruck über die persönliche Pflegesituation zu erhalten. Der Termin findet bei Ihnen zu Hause statt. In der Regel erfolgt die Begutachtung durch eine ausgebildete Pflegefachkraft des MDK. Auf diesen Termin sollten Sie sich gut vorbereiten.
Für das Gutachten werden Informationen zu allen pflegerelevanten Hilfestellungen, Pflegedokumentationen und Arztberichten herangezogen. Als Grundlage für die Pflegebedürftigkeit werden die in § 14 SGB XI (siehe oben) genannten vier Bereiche berücksichtigt (Körperpflege, Ernährung, Mobilität, hauswirtschaftliche Versorgung).
Für das Gutachten werden Informationen zu allen pflegerelevanten Hilfestellungen, Pflegedokumentationen und Arztberichten herangezogen. Als Grundlage für die Pflegebedürftigkeit werden die in § 14 SGB XI (siehe oben) genannten vier Bereiche berücksichtigt (Körperpflege, Ernährung, Mobilität, hauswirtschaftliche Versorgung).
Die Leistungen im einzelnen:
Die Beträge der einzelnen Pflegestufen richten sich nach § 37 SGB XI.
Zudem regelt § 123 SGB XI das zusätzliche Pflegegeld für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.
Die Voraussetzungen ergeben sich aus § 45a SGB XI: demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen:
Pflegegeld nach § 37 SGB XI:
Pflegestufe 0: 0 € pro Monat
Pflegestufe I: 244 € pro Monat
Pflegestufe II: 458 € pro Monat
Pflegestufe III: 728 € pro Monat
Pflegegeld §§ 37 und 123 SGB XI:
Pflegestufe 0: 123 € pro Monat
Pflegestufe I: 316 € pro Monat
Pflegestufe II: 545 € pro Monat
Pflegestufe III: 728 € pro Monat
Zudem ist eine Kombination des Pflegegelds mit der Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen und einer teilstationären Tages- bzw. Nachtpflege möglich, wobei sich bei der Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen durch den ambulanten Pflegedienst das Pflegegeld anteilig mindert. Es kann beispielsweise bei optimaler Ausnutzung der Kombinationsleistungen ein Pflegegeld und Pflegesachleistungen im Anteil von jeweils 50% in Anspruch genommen werden und zusätzlich nach § 41 SGB XI i.V.m. § 105 SGB XI eine stationäre Tages- oder eine stationäre Nachtpflege (teilstationäre Pflege) zu 100%. Mehr zur teilstationären Pflege.
Wird Pflegegeld bezogen, so ist außerdem zu beachten, dass bei Pflegestufe I und II halbjährlich einmal und bei Pflegestufe III vierteljährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen ist.
Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen.
Wird die Beratung nicht abgerufen, so hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen (§ 37 SGB XI).
Wird Pflegegeld bezogen, so ist außerdem zu beachten, dass bei Pflegestufe I und II halbjährlich einmal und bei Pflegestufe III vierteljährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen ist.
Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen.
Wird die Beratung nicht abgerufen, so hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen (§ 37 SGB XI).